原告：   

        住所（地址）：                        电话：

        法定代表人（负责人）：

被告：

住所（地址）：                  电话：

法定代表人（负责人）：

诉讼请求：

1．要求被告　　　　　　　　　；

2.  …….;

3．本案全部诉讼费用由被告承担。

事实与理由：

     ……

    为此，根据《中华人民共和国民事诉讼法》的有关规定，向贵院提起诉讼，请贵院支持。

    此致

        人民法院

　　　　　　　　　　　　　       具状人：

　　　　　　　　　　　　　　　　　二〇〇　年　月　　日